El dolor
torácico es una síntoma común de consulta de pediatría; el paciente se queja de
dolor en alguna parte del tórax y aunque generalmente no es un problema grave,
cuando el dolor está cercano al corazón, causa mucha ansiedad en el paciente y
su familia.
En la
consulta, la mayor de las veces se trata de niños y jóvenes que están sanos, y
con frecuencia no se se puede identificar una explicación precisa de la
molestia.
Dado que
la causa del dolor puede estar en muchas partes que conforman el tórax, se le
ha clasificado en dos grandes grupos:
Dolor de
la pared torácica (cutáneo o músculo esquelético).
Dolor de
las vísceras del tórax, llamado dolor visceral (pericardio y epicardio, pleura,
esófago).
Como las
vísceras del tórax (corazón, pulmón, esófago, timo) tienen poca inervación (es
decir que tienen pocas terminales nerviosas sensitivas), el dolor originado en
ellas es habitualmente difuso, opresivo (el paciente siente que le presionan el
pecho), constante, tiende a durar varias horas, no se modifica con la
respiración, crece lentamente en intensidad hasta alcanzar su máximo nivel y
luego disminuye lentamente. En cambio, el dolor de la pared del tórax es más
agudo, inicialmente intenso, semeja la sensación de que una espada atraviesa el
tórax, inicia súbitamente, se incrementa con la respiración profunda y tiende a
desaparecer tan pronto como apareció. Frecuentemente este tipo de dolor va
precedido de algún factor precipitante.
Las
causas de cada uno de los dos tipos de dolores, por supuesto están unidas al
sitio de origen del dolor y así el dolor cutáneo, músculo esquelético o no
cardiaco se relaciona con:
Piel: La
piel puede ser causa del dolor, debe buscarse evidencia de trauma, abrasiones o
lesiones dérmicas como el herpes zoster.
Costillas
y articulaciones condrocostales como:
Osteocondritis
condro esternal, (Incluyendo el Síndrome de Tietze, que es Osteocondritis
condroesternal con hinchazón intermitente y autolimitada).
Síndrome
de la costilla deslizante: Dolor en el borde inferior de la costilla asociado
con aumento de la movilidad de la porción anterior de la costilla (comúnmente
la décima costilla).
Trauma
de la caja costal, con o sin fractura. El dolor empeora con la respiración
profunda.
Dolor
esternal: por inflamación de la articulación entre el manubrio y las
clavículas, o dolor en la porción del epigastrio por edema y dolor en el
apéndice xifoides. Casi siempre asociados a ejercicio intenso o a tocar
instrumentos de viento.
Dolor óseo
por crisis de vasoconstricción o vaso-oclusión secundaria a anemia de células
falciformes (Talasemia).
Dolor
muscular por esguinces, espasmos y fatiga, posterior a ejercicio no habitual o
excesivo y asociado a deportes o a levantamiento de pesas.
Síndrome
de captura precordial, que son punzadas en el tórax anterior, habitualmente en
la región paraesternal izquierda, que comienzan al agacharse y que duran 30
segundos a 3 minutos; se agravan con la respiración profunda.
Mialgia
epidémica o pleurodinia causada por virus (coxsackie) que afecta los músculos
intercostales y la parte superior del abdomen. El dolor se intensifica con la
respiración y otros movimientos del tórax y se autolimita en 3 a 7 días.
Por su
parte el dolor visceral se relaciona con:
Pulmones:
- Asma. Causa dolor por disnea, tensión muscular asociada a tos, ansiedad o neumotórax. Asma inducida por esfuerzos.
- Inflamación pleural, que causa un dolor que aumenta con la inspiración. Casi siempre asociados a alguna infección respiratoria previa de hasta semanas de antigüedad. Neumonías con pleuritis o derrame pleural secundario a infecciones o neoplasias. Neumotórax espontáneo.
- Hernia del diafragma, que causa dolor irradiado al hombro yo al tórax bajo.
- Fiebre, respiración entrecortada y dolor torácico sugiere embolia pulmonar en pacientes con predisposición a esta patología.
Tracto
gastrointestinal:
- Esófago, estómago, duodeno y sistema biliar, colon, páncreas, hígado y peritoneo pueden causar dolor abdominal alto y/o dolor torácico.
- El esófago puede causar dolor ardoroso, como quemadura cardiaca, dolor al deglutir o dolor espontáneo de espasmo esofágico. Se trata con tratamiento para gastritis y el reflujo.
Corazón
y sus estructuras internas o externas: El paciente con dolor originado en el
corazón habitualmente tienen historia de síncopes, pre-síncope, palpitaciones,
cirugía cardiaca previa o familiares con muerte súbita. Siempre que el dolor o
estos síntomas se presenten asociados a ejercicio, deben ser investigados
cuidadosamente. El corazón puede tener alteraciones que causan dolor cuando los
pacientes padecen: Síndrome de Marfán (disección de la aorta). Lentiginosis,
síndrome de Turner, Ataxia de Friedreich y síndrome de Noonan, miocardiopatía
hipertrófica, esclerosis tuberosa, xantomas por hiperlipoproteinemia y
arteriosclerosis coronaria.
Pericardio
(el pericardio es una membrana fibrosa que cubre al corazón y forma una cavidad
donde el corazón puede contraerse libre de fricción): Pericarditis viral,
bacteriana, reumática o autoinmune. Pericarditis postraumática o
postquirúrgica. Más rara vez, pericarditis por leucemia o linfomas.
Neumopericardio.
Arterias
Coronarias:
- Malformaciones coronarias.
- Hiperbetalipoproteinemia tipo II, homocigótica, que causa aterosclerosis.
- Trastornos del metabolismo como la mucopolisacaridosis y la homocistinuria.
- Secuelas de enfermedad de Kawasaki.
- Angina con elevación de ST, con coronarias normales (Síndrome X) en adolescentes y adultos jóvenes.
- Miocardio (músculo cardiaco).
- Miocarditis aguda.
- Miocardiopatía o cardiomiopatía hipertrófica.
- Cardiomiopatía congestiva y/o dilatada.
- Consumo de cocaína.
Válvulas:
- Estenosis aórtica.
- Estenosis pulmonar severa
- Prolapso valvular mitral
- Trastornos del sistema de conducción.
- Taquicardia paroxística supraventricular, asociadas a mareo o síncope.
- Taquicardia ventricular.
Origen
Psicológico.
⅔ de las
veces por muerte o separación, agresión o discapacidad física. Casi siempre
estos pacientes tienen familiares con síntomas similares.
Hiperventilación
y depresión.
Para
determinar el origen del dolor, el médico debe identificar bien las
características del mismo, por medio de la descripción que el paciente hace de
sus molestias: Su localización, duración, factores que lo provocan o
disminuyen, los síntomas que se relacionan o asocian al dolor (tos, dolor
articular, movimientos, indigestión, ejercicio, etc.)
Para tal
fin se hace una historia clínica completa; dependiendo de los síntomas y signos
clínicos que se descubran en la entrevista y revisión, se valora la realización
de estudios adicionales como radiografía del tórax, electrocardiograma,
ecocardiograma, prueba de esfuerzo, otras valoraciones radiológicas o de
gabinete como espirometría y pruebas de función pulmonar.
El dolor
torácico comúnmente es benigno; sólo un 5 a 15% son de origen cardiogénico
(pericarditis, prolapso mitral, infarto miocárdico, estenosis aórtica y
taquiarritmias) y llegan a requerir un tratamiento cardiológico. Los demás
deben tratarse conforme a la causa que se defina.
En un
alto porcentaje de los pacientes con dolor torácico no cardiogénico, no se
alcanza a identificar la causa con precisión.
Bibliografía:
Duster
MC. Chest Pain. En Garson A Jr., Bricker JT., Fisher DJ., Neish SR. The Science
and Practice of Pediatric Cardiology 2º Ed. William & Wilkins 1998.
E.M. da
Cruz et al. (eds.), Pediatric and Congenital Cardiology, Cardiac Surgery and
Intensive Care, 443 DOI 10.1007/978-1-4471-4619-3_219, # Springer-Verlag London
2014
#Cardiología
